Лікарняний лист (листок непрацездатності), бланк + зразок заповнення

Зразок бланка / документу - лікарняний лист (листок непрацездатності), бланк + зразок заповнення в Україні

1 травня 2021 року діє електронний лікарняний. Паралельно з ним, певний час діятиме і паперова форма. Згодом залишиться тільки електронна. Лікар вносить лікарняний у базу в системі EHealth, підписує електронним підписом. Бухгалтер отримуватиме доступ до лікарняних у базі й подаватиме в електронній формі заяву-розрахунок лікарняних до ФСС. Пропонуємо ознайомитись, як виглядає лікарняний лист і як його потрібно заповнювати. Зверніть увагу: протягом дії воєнного стану та протягом трьох місяців після його закінчення, при відсутності у закладі охорони здоров'я бланків листків непрацездатності та неможливості їх отримувати, дозволено за рішенням керівника закладу охорони здоров'я видачу листків непрацездатності, роздрукованих на білому аркуші паперу за встановленою формою (у рядку, де вказується серія бланка, зазначається ЄДРПОУ закладу охорони здоров'я, а де номер бланка - порядковий номер запису у Журналі реєстрації листків непрацездатності).

Лицьовий бік

Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров’я

 

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ       

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................

(відповідне підкреслити)

........................................

(ПІБ непрацездатного)

........................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Виданий ............ 20.......... р.

(число, місяць)

 

 

Серія ..............   .............

........................

(ПІБ лікаря)

 

№ медичної карти ......

...........................

(Підпис одержувача)

К   О   Р   І   Н   Е   Ц   Ь

Л   І   Н   І   Я      В   І   Д   Р   І   З   У

   ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......          Серія.....   .....

Печатка            закладу охорони здоров’я

 

 

Чол.

Жін.

відповідне підкреслити

 

Шифр

МКХ-10...........

 

(відповідне підкреслити)                                                 

..............................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ................................................ 20.......... р.

(число, місяць)

.................................................  Вік ..........

(ПІБ непрацездатного)                   (повних років)

................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Діагноз первинний:

Діагноз заключний:

 

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
   догляд (вік).................................................................. – 10.

 

РЕЖИМ:

Відмітки про порушення режиму:

Підпис лікаря.........

Перебував у стаціонарі

 

З..........20.....р. по........20.....р.

Направлений у МСЕК .20.....р.

 

Підпис голови ЛКК.......

Перевести тимчасово на іншу роботу

з............20.....р. по..........20.....р.

Підпис голови ЛКК.................    М. П.

Оглянутий у МСЕК..20.....р.

 

Висновок МСЕК...............

 

.............................

                                                                           

Підпис голови МСЕК..........  

Видачу листка непрацездатності дозволяю:

 

Підпис головного лікаря............    М. П.

 

М. П.

МСЕК

З  В  І  Л  Ь  Н  Е  Н  Н  Я     В  І  Д     Р  О  Б  О  Т  И

З якого числа

До якого числа  включно

Посада і прізвище лікаря

Підпис, печатка лікаря

З

 

(число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

З

 

(число, місяць, рік)

 

 

(словами число і   місяць)

 

 

З

 

(число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

З

 

(число, місяць, рік)

 

 

(словами число і місяць)

 

 

СТАТИ ДО РОБОТИ

З

(словами число і місяць)

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ

Видано новий листок непрацездатності (продовження)   №…

№    №................

 

  .............

 посада, прізвище

 

   ..............................

підпис лікаря

Печатка  закладу охорони здоров’я

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ

Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності.

Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати  в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.

*Заповнюється табельником або уповн. особою

.......................................................

(назва підприємства, установи, організації)

Структ. підрозділ..... Посада......Таб. №....

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «....»........20.....р. до «....».........20......р. 

Неробочі дні за період непрацездатності .....................

(числа)

До роботи став з «.......»..............20......р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..........

Дата...................

*Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14р ., яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

.................................

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

*Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі..........% за....... робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі...........% за...... робочих (календ.) днів

Допомога не надається з причини: ........................

..............................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від ..........20...... р.      № .......

.............................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

*Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад.......... грн.           Денна тарифна ставка.......... грн.

 

З якого часу  і до якого  
За скільки днів (год.)  
Розмір допомоги в % до ЗП  
Денна (год.) допомога в грн. і коп.  
Усього нарах.  
Усього, з урахуванням ЗП при переведенні на іншу роботу  

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......».........20......р.

до «.......»..............20......р.  заробітна плата за....... днів становить................... грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

 

 

 

.................................

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за.............. місяць 20 ...... р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника .........     

Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера.…….

Зразок заповнення

Зворотний бік

*

Черкаський зразковий технологічний університет

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ кафедра комп’ютерних систем Посада старший викладач. Таб. № 123456.

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «09» вересня 2019 р. до «20» вересня 2019 р. 

Неробочі дні за період непрацездатності ..........................

(числа)

До роботи став з «23» вересня 2019 р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи Сиза А.В.

Дата 23.09.2019 р.

**

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

………………………..нач. відділу кадрів Хоменко В.О…………………

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

***

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі 100% за 12 робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини: .......................................

..........................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від .........................20...... р.               № ...................................

...............................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

****

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад 5545 грн.           Денна тарифна ставка......................................... грн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.

до «.......».....................20......р.  заробітна плата за...... днів становить................... грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

Дві тисячі сто три гривні 00 коп.

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за вересень місяць 2019 р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника .Шановний /Шановний С.М.      Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера. Корінь

* Заповнюється табельником або уповноваженою особою

** Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

*** Заповнюється  комісією з соціального страхування або уповноваженою особою

 ** Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації

Місяці

Кількість роб. днів (год)

Сума факт. ЗП, з якої нарах. страхові внески

Середньоденна (середньогодинна) ЗП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього:

 

 

 

 

З якого часу  і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до ЗП

Денна (годинна) допомога  в грн. і коп.

Усього нарах.

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

09.09-20.09

12

100

175,25

2103,00

 

Інші документи даної рубрики

Назва
Довідка ОК-5: форма, зразок довідки з Пенсійного фонду, як отримати

Довідка ОК-5: форма, зразок довідки з Пенсійного фонду, як отримати

Довідка ОК-5 — це сформовані індивідуальні відомості про застраховану особу з реєстру застрахованих осіб. Довідка формується за будь-який період, починаючи з 2000 року, та містить, зокрема, дані щодо суми заробітку для нарахування пенсії, страхового стажу, сплати страхових внесків. Така довідка надається територіальними органами Пенсійного фонду України в паперовій та в електронній формі. Довідку ОК-5 можливо також згенерувати на Порталі Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Довідка про відсутність заборгованості (зразок)

Довідка про відсутність заборгованості (зразок)

Довідка ДФС містить інформацію щодо відсутності заборгованості за податковими та іншими платежами до бюджету. Пропонуємо зразок довідки про відсутність заборгованості зі сплати податків і зборів до бюджету.

Рубрика: Для бухгалтера

Фіскальний чек

Фіскальний чек

Фіскальний чек - документ встановленої форми, створений у паперовій та/або електронній формі (електронний фіскальний чек) реєстратором розрахункових операцій або програмним реєстратором розрахункових операцій.

Рубрика: Для бухгалтера

Заява про застосування спрощеної системи оподаткування

Заява про застосування спрощеної системи оподаткування

Спрощена система оподаткування, обліку та звітності - особливий механізм справляння податків і зборів, що встановлює заміну сплати окремих податків і зборів на сплату єдиного податку. Пропонуємо бланк заяви про перехід, обрання, відмову від спрощеної системи

Рубрика: Для бухгалтера

Передавальний акт

Передавальний акт

Передавальний акт складається в разі реорганізації підприємства і затверджується власником та правонаступником.

Рубрика: Для бухгалтера

Заява на податкову соціальну пільгу

Заява на податкову соціальну пільгу

Заяву про застосування податкової соціальної пільги подає працівник працедавцю, зазначивши підставу застосування такої пільги

Рубрика: Для бухгалтера

Довідка ОК-7

Довідка ОК-7

Довідка ОК-7 формується за період з 2011 року і містить відомості про суми заробітної плати, з якої сплачується єдиний соціальний внесок та страховий стаж. Зазначена довідка видається територіальними органами Пенсійного фонду України в паперовій та в електронній формі, яка дає змогу перевірити страховий стаж працівника, за яким визначають, яким буде відсоток нарахування сум. Як правило,використовується задля визначення страхового стажу для розрахунку сум лікарняних або нарахування допомоги по безробіттю та інше. Довідку ОК-7 можливо також згенерувати на Порталі Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Товарний чек (бланк)

Товарний чек (бланк)

Товарний чек – розрахунковий документ, що використовується суб’єктами господарювання, які не зобов’язані застосовувати РРО. Законодавчо затвердженої форми товарного чека немає, проте він повинен містить певні обов’язкові реквізити. Далі наводимо шаблон бланка товарного чека на товари, послуги для ФОП та інших підприємств

Рубрика: Для бухгалтера

«Нульова» декларація про доходи + зразок

«Нульова» декларація про доходи + зразок

«Нульове» (одноразове) декларування проводиться з вересня 2021 року по березень 2022 року в рамках програми «податкової амністії». Пропонуємо зразок нульової податкової декларації про майновий стан і доходи.

Рубрика: Для бухгалтера