Лікарняний лист (листок непрацездатності), бланк + зразок заповнення

1 травня 2021 року діє електронний лікарняний. Паралельно з ним, певний час діятиме і паперова форма. Згодом залишиться тільки електронна. Лікар вносить лікарняний у базу в системі EHealth, підписує електронним підписом. Бухгалтер отримуватиме доступ до лікарняних у базі й подаватиме в електронній формі заяву-розрахунок лікарняних до ФСС. Пропонуємо ознайомитись, як виглядає лікарняний лист і як його потрібно заповнювати.

Лицьовий бік

Заповнюється лікарем

і зберігається в закладі

охорони здоров’я

 

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ       

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................

(відповідне підкреслити)

...........................................................................................................

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)

...........................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Виданий ........................................................................ 20.......... р.

(число, місяць)

 

 

Серія ..............   .............

...................................................

(прізвище лікаря)

 

№ медичної карти ...................

...................................................

(Підпис одержувача)

К   О   Р   І   Н   Е   Ц   Ь

Л   І   Н   І   Я      В   І   Д   Р   І   З   У

   ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №..........................          Серія.............   .............

Печатка            закладу охорони здоров’я

 

 

Чол.

Жін.

відповідне підкреслити

 

Шифр

МКХ-10...........

 

(відповідне підкреслити)                                                 

................................................................................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ............................................................................................................. 20.......... р.

(число, місяць)

..............................................................................................................................  Вік ..........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)                                                              (повних років)

................................................................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

 

Діагноз первинний:

Діагноз заключний:

 

 

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
   догляд (вік).................................................................. – 10.

 

 

РЕЖИМ:

Відмітки про порушення режиму:

Підпис лікаря...................................................................

 

Перебував у стаціонарі

 

З..........................20.....р. по.........................20.....р.

Направлений у МСЕК ..................................20.....р.

 

Підпис голови ЛКК....................................................

 

Перевести тимчасово на іншу роботу

з............................20.....р. по.......................20.....р.

Підпис голови ЛКК.....................................    М. П.

Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.

 

Висновок МСЕК........................................................

 

.....................................................................................

                                                                           

Підпис голови МСЕК...................................   

М. П.

МСЕК

 

Видачу листка непрацездатності дозволяю:

 

Підпис головного лікаря..............................    М. П.

З  В  І  Л  Ь  Н  Е  Н  Н  Я     В  І  Д     Р  О  Б  О  Т  И

 

З якого числа

До якого числа  включно

Посада                                            і прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і   місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і місяць)

 

 

}

 

Печатка          закладу охорони здоров’я

 

СТАТИ ДО РОБОТИ

З

(словами число і місяць)

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ

Видано новий листок непрацездатності (продовження)   №…

№    №................

 

   .................................................

                   посада, прізвище

 

   .................................................

                     підпис лікаря

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ

Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності.

Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати  в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

..............................................................................................................................................................................

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №...................

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р. 

Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................

(числа)

До роботи став з «.......»......................................20......р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..............................................................................

Дата............................................................

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини: ..................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від .........................20...... р.               № ...............................................

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

З якого часу  і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до заробітної плати

Денна (годинна) допомога                     в грн. і коп.

Усього нараховано

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою

частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад....................................... грн.           Денна тарифна ставка......................................... грн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.

до «.......»................................20......р.  заробітна плата за............. днів становить................................. грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

 

 

 

..............................................................................................................................................................................

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за............................................ місяць 20 ...... р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника ...................................      Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера.…….

Зразок заповнення

Зворотний бік

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

Черкаський зразковий технологічний університет

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ кафедра комп’ютерних систем Посада старший викладач. Таб. № 123456.

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «09» вересня 2019 р. до «20» вересня 2019 р. 

Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................

(числа)

До роботи став з «23» вересня 2019 р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи Сиза А.В.

Дата 23.09.2019 р.

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

………………………..нач. відділу кадрів Хоменко В.О…………………

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється  комісією з соціального страхування або уповноваженою особою

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі 100% за 12 робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини: ..................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від .........................20...... р.               № ...............................................

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад 5545 грн.           Денна тарифна ставка......................................... грн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.

до «.......»................................20......р.  заробітна плата за............. днів становить................................. грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

 

 

 

 

Дві тисячі сто три гривні 00 коп.

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за вересень місяць 2019 р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника .Шановний /Шановний С.М.      Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера. Корінь

 

 

Місяці

Кількість робочих днів (годин)

Сума фактичної заробітної плати,           з якої нараховуються страхові внески

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього:

 

 

 

 

З якого часу  і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до заробітної плати

Денна (годинна) допомога                     в грн. і коп.

Усього нараховано

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

09.09-20.09

12

100

175,25

2103,00

 

Інші документи даної рубрики

Назва

Довідка ОК-5: форма, зразок довідки з Пенсійного фонду, як отримати

Довідка ОК-5 — це сформовані індивідуальні відомості про застраховану особу з реєстру застрахованих осіб. Довідка формується за будь-який період, починаючи з 2000 року, та містить, зокрема, дані щодо суми заробітку для нарахування пенсії, страхового стажу, сплати страхових внесків. Така довідка надається територіальними органами Пенсійного фонду України в паперовій та в електронній формі. Довідку ОК-5 можливо також згенерувати на Порталі Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Довідка про відсутність заборгованості (зразок)

Довідка ДФС містить інформацію щодо відсутності заборгованості за податковими та іншими платежами до бюджету. Пропонуємо зразок довідки про відсутність заборгованості зі сплати податків і зборів до бюджету.

Рубрика: Для бухгалтера

Фіскальний чек

Фіскальний чек - документ встановленої форми, створений у паперовій та/або електронній формі (електронний фіскальний чек) реєстратором розрахункових операцій або програмним реєстратором розрахункових операцій.

Рубрика: Для бухгалтера

Заява про застосування спрощеної системи оподаткування

Спрощена система оподаткування, обліку та звітності - особливий механізм справляння податків і зборів, що встановлює заміну сплати окремих податків і зборів на сплату єдиного податку. Пропонуємо бланк заяви про перехід, обрання, відмову від спрощеної системи

Рубрика: Для бухгалтера

Передавальний акт

Передавальний акт складається в разі реорганізації підприємства і затверджується власником та правонаступником.

Рубрика: Для бухгалтера

Заява на податкову соціальну пільгу

Заяву про застосування податкової соціальної пільги подає працівник працедавцю, зазначивши підставу застосування такої пільги

Рубрика: Для бухгалтера

Довідка ОК-7

Довідка ОК-7 формується за період з 2011 року і містить відомості про суми заробітної плати, з якої сплачується єдиний соціальний внесок та страховий стаж. Зазначена довідка видається територіальними органами Пенсійного фонду України в паперовій та в електронній формі, яка дає змогу перевірити страховий стаж працівника, за яким визначають, яким буде відсоток нарахування сум. Як правило,використовується задля визначення страхового стажу для розрахунку сум лікарняних або нарахування допомоги по безробіттю та інше. Довідку ОК-7 можливо також згенерувати на Порталі Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Товарний чек (бланк)

Товарний чек – розрахунковий документ, що використовується суб’єктами господарювання, які не зобов’язані застосовувати РРО. Законодавчо затвердженої форми товарного чека немає, проте він повинен містить певні обов’язкові реквізити. Далі наводимо шаблон бланка товарного чека на товари, послуги для ФОП та інших підприємств

Рубрика: Для бухгалтера

«Нульова» декларація про доходи + зразок

«Нульове» (одноразове) декларування проводиться з вересня 2021 року по березень 2022 року в рамках програми «податкової амністії». Пропонуємо зразок нульової податкової декларації про майновий стан і доходи.

Рубрика: Для бухгалтера

Горячие предложения

Кредиты на карту

более 30 онлайн-сервисов!

Ставка - от 0.01%

Срок - до 180 дней

Сумма - до 20 000 грн.

Документы - паспорт и код

Hotline Finance

Зелена карта для виїзду за кордон

Ціна нижча, ніж при покупці страховки на кордоні

Без візитів до страхових агентів

Готова страховка з доставкою на email

Безпечне оформлення і оплата онлайн

Хочете отримувати повідомлення на ваш email, коли ми опублікуємо нові статті?

також стежити за оновленнями сайту можна в Facebook Instagram Twitter Viber Telegram

Пошук юристів і держорганізацій по великих містах