Головна

Акт про нещасний випадок

Зразок бланка / документу - акт про нещасний випадок в Україні

Акт про нещасний випадок (форма Н-1) складається за результатами розслідування нещасного випадку на виробництві та надається потерпілому, членам його сім’ї або уповноваженій особі. Форму Акта про нещасний випадок пов'язаний з виробництвом затверджено Постановою Кабінету Міністрів від 17 квітня 2019 р. № 337.

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада керівника юридичної особи,

яка утворила комісію з розслідування

(спеціального розслідування) нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії)

(підпис)	(ініціали та прізвище)
		20__ р.

“Додаток 11¹
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада керівника юридичної особи, яка утворила комісію

із спеціального розслідування нещасного випадку)

____________

(підпис)

_______________________(ініціали (інціал власного імені) та прізвище)

____ ______________ 20___ р.

АКТ
спеціального розслідування нещасного випадку, що стався

____ ___________ 20___ р. о ___ год. ____ хв.

на (в) ___________________________________________________________

(найменування підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,

________________________________________________________________

найменування уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)

(дата складення акта)

(місце складення акта)

Комісія, утворена наказом

(найменування юридичної особи, яка утворила комісію)

від ___ ___________ 20___ р. № ____, у складі:

голови

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

членів комісії

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

за участю

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

провела спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався

(місце настання нещасного випадку, найменування підприємства)

Кількість потерпілих - ___ осіб, з них ___ - із смертельним наслідком.

Строк роботи комісії продовжено згідно з наказом (наказами)
від ___ ________ 20__ р. № ___ у зв’язку з

(зазначаються підстави для продовження

строку проведення розслідування)

Відомості про потерпілого:

прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

число, місяць, рік народження

стать

задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування)


місце проживання (у випадку, коли місце проживання не збігається із зареєстрованим (задекларованим)




унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)




реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та/або номер паспорта)



професія (посада)

Діагноз, який встановлено закладом охорони здоров’я
Діагноз, який встановлено закладом охорони здоров’я

Відомості про членів сім’ї потерпілого, які перебувають на його утриманні
	(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), рік народження, ступінь родинного зв’язку, рід занять)

Відомості про підприємство (установу, організацію) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі), та відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

найменування суб’єкта господарювання, працівником якого є потерпілий

адреса підприємства (установи, організації):
юридична
	(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)

фактична

реєстраційний номер платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування



дата взяття на облік платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування



		(число, місяць, рік)
найменування та код основного виду економічної діяльності

цех, дільниця, місце, в якому стався нещасний випадок

Відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

(найменування підприємства (установи, організації)

юридична адреса

(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)

фактична адреса

цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

Коротка характеристика діяльності підприємства (установи, організації) та опис місця, в якому стався нещасний випадок:

Обставини, за яких стався нещасний випадок:

Вид події та причини настання нещасного випадку, шкідливі або небезпечні фактори:

вид події
	(найменування)
причини:
- основна
		(найменування)
- супутні





шкідливий або небезпечний фактор

			(найменування)

Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії



				(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

Свідки нещасного випадку:

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),

посада/професія,

місце роботи та проживання)

Висновок комісії

Матеріали, які додаються до акта (перелік):

Голова комісії	_____________ (підпис)	_____________________________ (ініціали (інціал власного імені), прізвище)

Члени комісії	_____________	_____________________________

	_____________	_____________________________

_________

Дата оновлення: 01.04.2024

Автор: Катерина Гутгарц, юрист

Інші документи даної рубрики

Назва

Скарга на роботодавця до інспекції з питань праці

Скарга на роботодавця з питань порушення законодавства про працю спрямовується до територіального управління Держпраці (на ім’я Голови управління). Анонімні звернення не розглядаються, тож скарга має бути підписана, зазначено ПІБ та адреса скаржника. Скаргу можна подати особисто, відправити поштою або на електронну адресу управління. За результатами скарги органи Держпраці мають право провести позапланову перевірку та притягнути порушника до відповідальності (накласти штраф).