Заява та декларація на призначення житлової субсидії

_____________________________________
(найменування уповноваженого органу)

ЗАЯВА
про призначення та надання житлової субсидії

Я,                                                                                                                      ,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

зареєстроване/задеклароване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб — фактичне) місце проживання (підкреслити необхідне)                                                                                                                      

                                                                                                                     ,

контактний номер телефону________________________________________,

адреса електронної пошти _________________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)                                                                                                                      

________________________________________________________________,

паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити необхідне)____________:

серія (за наявності) ____________ № _____________, виданий (видана)

(ким і коли (за наявності)

___ __________ ____ р.,

реєстраційний номер облікової картки платника податків                                                                                                                      

(крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності)

________________________________________________________________,

та номером паспорта)

прошу призначити житлову субсидію (вибрати необхідне):

 для відшкодування витрат на оплату абонентського обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються за індивідуальними договорами про надання комунальних послуг або за індивідуальними договорами з обслуговуванням внутрішньобудинкових систем про надання комунальних послуг), а також житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити необхідне);

 на понаднормову площу житла, оскільки за зазначеною адресою зареєстровані (фактично проживають) лише непрацездатні особи (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв’язку із втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування”, і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату) (підкреслити необхідне).

Прошу кошти житлової субсидії перераховувати (вибрати необхідне):

 через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги,                                                                                                                      

(найменування організації)

________________________________________________________________,

за місцем проживання (вибрати необхідне):

 шляхом видачі коштів безпосередньо у виплатному об’єкті;

 з доставкою коштів додому;

 на рахунок, відкритий у _____________________________________,

(найменування банку)

номер рахунка (за стандартом IBAN) ________________________________.

Відомості про плату за абонентське обслуговування (для споживачів комунальних послуг, що надаються за індивідуальними договорами про надання комунальних послуг або за індивідуальними договорами з обслуговуванням внутрішньобудинкових систем про надання комунальних послуг), а також про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (підкреслити необхідне)

Я поінформований (поінформована) про інформаційну взаємодію між уповноваженими органами, Мінсоцполітики, уповноваженими банками, які забезпечують банківське обслуговування реалізації механізму надання житлових субсидій у грошовій формі, організацією, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги, та організаціями, що надають послуги, об’єднаннями співвласників багатоквартирних будинків/житлово-будівельними кооперативами, яка здійснюється відповідно до Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. № 848 “Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива”.

У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; зміна переліку отримуваних житлово-комунальних послуг; придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень; заборгованість понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів), а також у разі отримання одноразового доходу в сумі, що перевищує
25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, зобов’язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

У разі виникнення обставин, за яких втрачається право на отримання житлової субсидії на понаднормову площу житла (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку; працевлаштування або виникнення інших джерел доходів, крім зазначених у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії), зобов’язуюся протягом 30 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

У разі зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунка зобов’язуюся протягом 10 календарних днів письмово повідомити про це уповноваженому органу.

___________________________________________
                        (найменування структурного підрозділу

___________________________________________
                    з питань соціального захисту населення)

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися
за призначенням житлової субсидії

Розділ I. Загальні відомості

1. __________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

2. Характеристика житлового приміщення/будинку:

наявність розділених особових рахунків у підприємствах комунальної сфери так/ні (підкреслити потрібне);

загальна площа житлового приміщення/будинку/його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

опалювана площа житлового приміщення / будинку / його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (підкреслити потрібне);

кількість поверхів у будинку __________.

3. Особливості домогосподарства:

багатодітна сім’я, прийомна сім’я, дитячий будинок сімейного типу (підкреслити потрібне).

4. Дані про осіб, які входять до складу домогосподарства, і їх зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб - фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) у житловому приміщенні/будинку

——————

* Інформація про фактичне проживання особи за адресою домогосподарства, про належність до непрацездатних осіб (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв’язку з втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування”, і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату); про наявність пільгової категорії; про присвоєння особі правового статусу зниклої безвісти, про рішення суду про визнання особи безвісно відсутньою, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії, про причину перебування особи за кордоном, про надання особою соціальних послуг, про перебування особи в місцях позбавлення / обмеження волі або застосування до неї заходів забезпечення кримінального провадження у вигляді відсторонення від роботи (посади), запобіжних заходів у вигляді домашнього арешту або тримання під вартою, а також про перебування у складних життєвих обставинах, спричинених інвалідністю, тривалою хворобою, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я встановленого зразка, алко- або наркозалежністю, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я первинного рівня на підставі довідки закладу охорони здоров’я, що провадить діяльність з надання наркологічної допомоги населенню, в якому особа перебувала на диспансерному обліку, встановленого зразка.

Я усвідомлюю, що в разі неподання інформації або подання мною неповних чи недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), їх доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

___ ___________ 20__ р.                     ___________
                                                                                (підпис)

_________________________________

(найменування уповноваженого органу)

ЗАЯВА
про внесення відомостей до Єдиного державного
автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги

Я, _________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)

прошу внести відомості про мене до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги.

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта) ___________________________________.

Зареєстроване/задеклароване (фактичне) місце проживання (підкреслити необхідне)                                                                                                                      

________________________________________________________________,

контактний номер телефону ___________________________________,

адреса електронної пошти _____________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)                                                                                                                      

Інші документи, надані пільговиком                                                                                                                      

                                                                                                                     .

У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов’язуюся письмово повідомити про це уповноваженому органу.

За наявності електронної інформаційної взаємодії між уповноваженим органом та державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.