Заява про призначення усіх видів соціальної допомоги
Як правильно заповнити заява про призначення усіх видів соціальної допомоги: поради, приклад, відповіді на запитання
Дата оновлення: 01.12.2025
Автор: Катерина Гутгарц, юрист
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
соціальної політики України
09 січня 2023 року № 3
_________________________________________________
_________________________________________________
(назва органу, до якого подається заява)
_________________________________________________
________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
який / яка (підкреслити потрібне) проживає за адресою:
_________________________________________________
_________________________________________________,
має зареєстроване / задеклароване місце проживання / перебування (підкреслити потрібне)
за адресою _______________________________________
________________________________________________,
контактний номер мобільного телефону _____________,
________________________________________________,
(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства - паспортний документ іноземця, або документ, що посвідчує особу без громадянства, або посвідка на постійне / тимчасове проживання, або посвідчення біженця, або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (зазначити потрібне)
серії (за наявності) № _________________, виданий (видана) ___________________________________________________
(ким і коли) (за наявності)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності): __________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які відмовились від отримання такого номера і мають про це відмітку в паспорті):
___________________________________________________
___________________________________________________,
народився / народилась (підкреслити потрібне)
___________________________________________________.
число, місяць, рік
|
Звернення: |
первинне |
повторне |
Номер основної особової справи |
№ ___ ______ (дата реєстрації заяви)
|
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги та компенсацій*
Прошу призначити / перерахувати (потрібне підкреслити) мені належну згідно із законодавством допомогу / компенсацію (потрібне підкреслити) відповідного виду із нижчевикладеного переліку.
|
Назва допомоги / компенсації |
Зазначити необхідне |
|
1. Державна допомога сім’ям з дітьми |
|
|
Допомога у зв’язку з вагітністю та пологами |
|
|
Допомога при народженні дитини |
|
|
Допомога при усиновленні дитини |
|
|
Допомога на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування |
|
|
Допомога на дітей одиноким матерям |
|
|
Допомога особі, яка доглядає за хворою дитиною |
|
|
2. Державна соціальна допомога малозабезпеченим сім’ям |
|
|
3. Державна соціальна допомога особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства I групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства II групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю з дитинства III групи |
|
|
Допомога на дітей з інвалідністю віком до 18 років |
|
|
Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи |
|
|
Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи Б I групи |
|
|
Надбавка на догляд за одинокими особами з інвалідністю з дитинства II і III груп, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду |
|
|
Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком до 6 років |
|
|
Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком від 6 до 18 років |
|
|
4. Державна соціальна допомога особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю |
|
|
Допомога особам з інвалідністю І групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю ІІ групи |
|
|
Допомога особам з інвалідністю ІІІ групи |
|
|
Допомога жінкам, яким присвоєно звання України «Мати-героїня» |
|
|
Допомога священнослужителям, церковнослужителям |
|
|
Допомога особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги |
|
|
Допомога дитині померлого годувальника |
|
|
Допомога на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю І групи) |
|
|
Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи А І групи |
|
|
Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи Б І групи |
|
|
Допомога на догляд одиноким особам, які досягли 80-річного віку та за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю внаслідок війни) |
|
|
5. Компенсаційні виплати та допомога громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація дітям, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Одноразова компенсація сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою |
|
|
Щорічна допомога на оздоровлення |
|
|
Грошова компенсація замість путівки |
|
|
Компенсація проїзду один раз на рік до будь-якого населеного пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Компенсація 50 (25) відсотків вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
Щомісячна грошова компенсація на дітей, які не харчуються в закладах освіти, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в закладах освіти, у тому числі за дні, в які вони не відвідували ці заклади |
|
|
6. Тимчасова державна допомога дітям, батьки яких ухиляються від сплати аліментів, не мають можливості утримувати дитину або місце проживання їх невідоме |
|
|
7. Соціальна допомога на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам |
|
|
8. Допомога на догляд (щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею) |
|
|
9. Компенсаційна виплата особі, яка здійснює догляд за особою з інвалідністю І групи або особою, яка досягла 80-річного віку |
|
|
10. Грошова компенсація замість санаторно-курортної путівки |
|
|
11. Компенсація вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
|
12. Одноразова винагорода жінці, якій присвоєно почесне звання України «Мати-героїня» |
|
|
13. Одноразова матеріальна допомога особі, яка постраждала від торгівлі людьми |
|
|
14. Допомога на поховання |
|
|
15. Тимчасова державна соціальна допомога непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату |
|
|
16. Допомога на дітей, які виховуються у багатодітних сім’ях |
|
До заяви відповідно до законодавства додаю __________ документів на _____аркушах.
У разі призначення / проведення перерахунку соціальної допомоги / компенсації (підкреслити потрібне) прошу виплатити кошти:
через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги за місцем фактичного проживання ___________________________________________________________/
(найменування організації)
на рахунок у банку ______________________________________________________
(назва банку)
______________________________________________________________________ /
(номер рахунка (за стандартом IBAN)
на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де особа з інвалідністю з дитинства або дитина з інвалідністю перебуває на повному державному утриманні,
у банку ________________________________________________________________
(назва банку)
_______________________________________________________________________/
(номер рахунка (за стандартом IBAN)
Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї (при повторному зверненні).
Усвідомлюю, що надані мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення / перерахунку соціальної допомоги / компенсації, будуть перевірені згідно із законодавством України.
Мене поінформовано про те, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги / компенсації, я повинен / повинна повідомити про це орган соціального захисту населення.
Про відмову у призначенні / про припинення виплати призначеної соціальної допомоги / компенсації та / або про повернення надміру виплачених коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.
______________ ________________
(підпис) (дата)
Інформація, яка повідомляється одинокою матір’ю (зазначити необхідне)
|
1. У шлюбі |
Перебувала |
Не перебувала |
Перебуваю |
|
2. З особою, від якої маю дитину |
Проживаю |
Не проживаю |
|
|
3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці) |
Отримую |
Не отримую |
|
Інформація щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги, особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю
|
Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
Інформація щодо отримання пенсій (допомоги) особою, за якою здійснюється догляд, яка повідомляється одержувачем компенсаційної виплати / допомоги по догляду
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд) |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
Якщо прийняття рішення щодо призначення / перерахунку допомоги потребуватиме окремого рішення місцевого органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування, прошу подати / не подавати мою заяву на розгляд місцевому органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування (потрібне підкреслити):
_______________________________________________ _________________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) (дата)
|
Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг Відомості з паспорта та поданих документів звірено. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____ ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи: ______________________________ ______________________________ ______ ________Ознайомився(лась) ______ (посада працівника) (прізвище та підпис) (підпис заявника / |
|
Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг Відомості з паспорта та поданих документів звірено. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____ ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи: ______________________________ ______________________________ ___________________ ___________________ Ознайомився(лась) __________ (посада працівника) (прізвище та підпис) (підпис заявника / |
Генеральний директор Директорату
адресної соціальної підтримки населення
та розвитку соціального інспектування Надія РЯЗАНОВА
Інші документи даної рубрики
Цивільно-правовий договір в Україні
Цивільно-правовий договір укладається між Замовником та Виконавцем (фрілансером). Предмет - надання послуг або виконання робіт
Рубрика: Інші документи
Заява на звільнення в Україні: як написати
Тут Ви можете завантажити зразки заяв про звільнення: за власним бажанням; за згодою сторін; у зв'язку з переведенням; з поважної причини
Рубрика: Інші документи
Відомість нарахування заробітної плати
Форму відомості про нарахування заробітної плати працівнику затверджено Наказом Держкомстату України від 05.12.2008 № 489
Рубрика: Інші документи
Заява про отримання допомоги на поховання
Пропонуємо шаблон і зразок написання заяви про отримання допомоги на поховання
Рубрика: Інші документи
Акт про не проживання фізичної особи за місцем реєстрації
Акт про те, що особа не проживає (відсутня) за місцем реєстрації використовують у справах про виселення. Акт складається комісією ЖЕКу, ОСББ, ЖБК
Рубрика: Інші документи
Заява-розрахунок лікарняних в Україні
Форму заяви-розрахунку лікарняних, виплат потерпілим на виробництві затверджено Постановою Правління Фонду Соціального Страхування від 19.07.2018 № 12
Рубрика: Інші документи
Доповідна записка про порушення, невиконання
Пропонуємо приклад, як написати доповідну записку на працівника про порушення правил, невиконання роботи
Рубрика: Інші документи
Заява до виконавчої служби про невиплату аліментів
Пропонуємо зразок заяви до виконавчої служби про неотримання аліментів для отримання довідки
Рубрика: Інші документи
Заява до Національної поліції про вчинення злочину
Пропонуємо бланк і приклад написання заяви в поліцію про шахрайство, крадіжку та інші злочини
Рубрика: Інші документи
Заява про передачу земельної ділянки у власність
Пропонуємо шаблон та зразок написання заяви на землю для приватизації, під забудову
Рубрика: Інші документи
Будівельний паспорт забудови ділянки
Пропонуємо шаблон і приклад заповнення будівельного паспорта забудови земельної ділянки
Рубрика: Інші документи
Довідка про реєстрацію місця проживання (форма 13)
Для отримання довідки про реєстрацію місця проживання варто звернутись до ЦНАПу. Пропонуємо бланк довідки форми 13
Рубрика: Інші документи
Митна декларація (для декларування особистих потреб)
Пропонуємо бланк, щоб правильно заповнити митну декларацію
Рубрика: Інші документи
Супровідний лист до резюме в Україні
Супровідний лист є допоміжним документом до резюме і має бути стислим викладом резюме з метою обґрунтувати свої професійні і особистісні якості на посаду
Рубрика: Інші документи
Заява на відстрочку від армії в Україні
Відстрочка від призову на строкову військову службу надається призовникам за рішенням районної (міської) призовної комісії:
Рубрика: Інші документи
Протокол допиту свідка адвокатом
Пропонуємо бланк і зразок заповнення протоколу допиту свідка адвокатом
Рубрика: Інші документи
Протокол адміністративного затримання
Пропонуємо зразок протоколу затримання особи підозрюваної у вчиненні злочину
Рубрика: Інші документи
Скарга на дії працівника поліції
Пропонуємо бланк і приклад написання скарги на дії поліцейського
Рубрика: Інші документи
Запрошення для іноземця в Україну
Запрошення для іноземця від імені юридичної особи оформлюється на офіційному бланку, від фізичної особи посвідчується нотаріально
Рубрика: Інші документи
Акт прийому-передачі документів
Акт прийому-передачі оригіналів кадрових, бухгалтерських документів є підтвердженням факту передання та отримання документації
Рубрика: Інші документи
Комерційна пропозиція про співпрацю
Комерційна пропозиція – лист потенційному партнеру чи замовнику, що містить ділову пропозицію щодо подальшої співпраці.
Рубрика: Інші документи
Гарантійний лист від виробника на товар
Гарантійним листом одна сторона дає гарантію іншій по виконанню, взятих на себе зобов'язань щодо оплати, постачання товарів, працевлаштування
Рубрика: Інші документи
Звіт про зайнятість та працевлаштування інвалідів
Пропонуємо шаблон і приклад написання звіту про зайнятість та працевлаштування інвалідів на підприємстві
Рубрика: Інші документи
Відповідь на звернення громадян
Пропонуємо шаблон і приклад написання листа-відповіді на звернення громадян
Рубрика: Інші документи
Декларація відповідності матеріально технічної бази
Декларація відповідності технічним регламентам – це документ, оформлений виробником, постачальником, що гарантує якість товарів, їх відповідність нормам
Рубрика: Інші документи
Протокол огляду місця події крадіжки, вбивства
Пропонуємо приклад бланку протоколу огляду місця події за новим КПК
Рубрика: Інші документи
Характеристика працівника, студента практиканта
Характеристика - це документ, в якому дається оцінка ділових і моральних якостей працівника (учня / студента).
Рубрика: Інші документи
Депутатське звернення до посадових осіб
Пропонуємо зразок, готову форму депутатського звернення до посадових осіб в Україні, а також терміни його розгляду
Рубрика: Інші документи
Відповідь на адвокатський запит
Пропонуємо шаблон, приклад і строки написання відповіді на адвокатський запит
Рубрика: Інші документи
Пояснювальна записка про помилку в роботі
Пропонуємо бланк для написання пояснювальної записки про запізнення на роботу, невиконання роботи, зразок пояснювальної записки про помилку в роботі
Рубрика: Інші документи
Дефектний акт на ремонт, списання
Пропонуємо бланк та зразок заповнення дефектного акту на ремонт об'єкту
Рубрика: Інші документи
Звернення до міського голови, міської ради, депутата
Як правильно написати заяву звернення громадян, розказує Prostopravo.com.ua
Рубрика: Інші документи
Пояснювальна записка в школу про відсутність дитини
Пропонуємо зразок, як правильно написати записку українською мовою про відсутність дитини в школі
Рубрика: Інші документи
Мотиваційний лист на конкурс, роботу
Пропонуємо шаблон і приклад написання мотиваційного листа на посаду, конкурс
Рубрика: Інші документи
Довідка з місця навчання в Україні
Довідка з місця навчання студента, учня оформлюється на фірмовому бланку закладу, підписується керівником та скріплюється печаткою установи (за наявності)
Рубрика: Інші документи
Протокол загальних зборів в Україні
Пропонуємо зразок протоколу загальних зборів учасників товариства з обмеженою відповідальністю
Рубрика: Інші документи
Згода на обробку персональних даних
Пропонуємо бланк листа згоди на збір та обробку персональних даних
Рубрика: Інші документи
Рекомендаційний лист працівнику, студенту
Рекомендаційні листи складаються в довільному стилі на корпоративному бланку, завіряються підписом рекомендателя і додаються до резюме
Рубрика: Інші документи
Посвідчення про відрядження в Україні
Наразі оформлювати посвідчення про відрядження не обов’язково, достатньо наказу, яким визначається кількість днів у відрядженні.
Рубрика: Інші документи
Відмова від щеплення, вакцинації дитини
Пропонуємо шаблон і приклад написання відмови від щеплень, проведення вакцинації дитини
Рубрика: Інші документи
Службова записка на підприємстві
Службова записка – документ внутрішнього використання на підприємстві, установі, організації. Використовується для спілкування всередині підрозділу
Рубрика: Інші документи
Протокол батьківських зборів в Україні
Пропонуємо шаблон протоколу батьківських зборів молодшої, середньої групи в ДНЗ, 1-11 класів НУШ
Рубрика: Інші документи
Протокол про адміністративне правопорушення
Про вчинення адміністративного правопорушення складається протокол уповноваженими на те посадовою особою, представником громадської організації
Рубрика: Інші документи
Інформаційний запит (запит на інформацію)
Запит на інформацію - це прохання особи надати публічну інформацію, що знаходиться у володінні органу, до якого звертаються
Рубрика: Інші документи
Заяви на відпустку за власний рахунок
Як правильно написати заяву на відпустку за свій рахунок, на додаткову чи соціальну відпустку, на один день, по вагітності та пологам?
Рубрика: Інші документи
Заява про прийняття спадщини за законом
Заява про прийняття спадщини подається державному або приватному нотаріусу за місцем відкриття спадщини протягом 6 місяців після її відкриття
Рубрика: Інші документи
Заява про зняття арешту з рахунку
Пропонуємо зразок позовної заяви до виконавчої служби про зняття арешту з банківського рахунку
Рубрика: Інші документи
Заява про прийняття на роботу в Україні
Пропонуємо шаблон і приклад написання заяви про прийняття на роботу вчителя
Рубрика: Інші документи
Заява про застосування податкової соціальної пільги
Пропонуємо шаблон і зразок написання заяви про застосування податкової соціальної пільги
Рубрика: Інші документи
Заява про вихід з профспілки з різних причин
Пропонуємо зразок заяви про звільнення з профспілки за власним бажанням, не пояснюючи причин
Рубрика: Інші документи
Заява до кіберполіції про шахрайство
Пропонуємо зразок, як написати та подати заяву до кіберполіції про шахрайство через інтернет
Рубрика: Інші документи
Заява на відгул за раніше відпрацьований час, відпустки
Попонуємо ознайомитись, як правильно писати заяву на відгул за раніше відпрацьований час, як додаткову відпустку без збереження зарплати
Рубрика: Інші документи
Заява на пакунок малюка (бейбібокс)
Якщо Ви не отримали допомогу «пакунок малюка» (бебі бокс) у пологовому будинку, зверніться із заявою до органу соціального захисту за місцем проживання.
Рубрика: Інші документи
Заява і декларація на виплату соціальної допомоги
Пропонуємо бланк і зразок заповнення декларації, заяви на соціальну допомогу
Рубрика: Інші документи
Заява та декларація на призначення житлової субсидії
Форма заяви та декларації затверджені Постановою Кабінету Міністрів України від 16 вересня 2022 р. № 1041.
Рубрика: Інші документи
Заява в кіберполіцію на колекторів
Не всі знають, що часто колекторські компанії порушують низку статей Кримінального Кодексу України
Рубрика: Інші документи
Довіреність на представництво інтересів
Зразок довіреності на представництво інтересів (підписання договорів, отримання пошти та документів, право підпису, на продаж квартири)
Рубрика: Інші документи
Депутатський запит (депутата місцевої ради)
Пропонуємо зразок, готову форму депутатського запиту до посадових осіб в Україні
Рубрика: Інші документи
Діловий лист про співпрацю: оформлення
Пропонуємо приклад написання ділового листа про співпрацю
Рубрика: Інші документи
Декларація про початок будівельних робіт
Пропонуємо приклад, зразок декларації про початок виконання будівельних робіт
Рубрика: Інші документи
Відомість розподілу чисельності працівників
Пропонуємо зразок заповнення бланка (шаблону) відомості про розподіл чисельності працівників на підприємстві
Рубрика: Інші документи
Бланк декларації з сімейним лікарем
Пацієнт обирає сімейного лікаря (терапевта, педіатра) незалежно від місця проживання, з установ, які уклали договір зі службою охорони здоров’я
Рубрика: Інші документи
Адвокатський запит, звернення адвоката
Пропонуємо зразок адвокатського запиту до лікарні, поліції, МРЕВ та інших органів про надання інформації
Рубрика: Інші документи
Акт про фактичне проживання без реєстрації
Акт про фактичне (реальне) проживання особи складається у випадках, коли фізична особа не проживає за адресою реєстрації (прописки)
Рубрика: Інші документи
Автобіографія (біографія) на роботу
Пропонуємо бланк і приклад, як правильно пишеться автобіографія на роботу, для військкомату, до особової справи
Рубрика: Інші документи