Заява і декларація на виплату соціальної допомоги

Звернення:

первинне 

повторне 

Номер основної особової справи

№ ________________

___________________

(дата реєстрації заяви)

Назва допомоги / компенсації

Зазначити необхідне

1. Державна допомога сім’ям з дітьми

Допомога у зв’язку з вагітністю та пологами

Допомога при народженні дитини

Допомога при усиновленні дитини

Допомога на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування

Допомога на дітей одиноким матерям

Допомога особі, яка доглядає за хворою дитиною

2. Державна соціальна допомога малозабезпеченим сім’ям

3. Державна соціальна допомога особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю

Допомога особам з інвалідністю з дитинства I групи

Допомога особам з інвалідністю з дитинства II групи

Допомога особам з інвалідністю з дитинства III групи

Допомога на дітей з інвалідністю віком до 18 років

Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи

Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи Б I групи

Надбавка на догляд за одинокими особами з інвалідністю з дитинства II і III груп, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду

Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком до 6 років

Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком від 6 до 18 років

4. Державна соціальна допомога особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю

Допомога особам з інвалідністю І групи

Допомога особам з інвалідністю ІІ групи

Допомога особам з інвалідністю ІІІ групи

Допомога жінкам, яким присвоєно звання України «Мати-героїня»

Допомога священнослужителям, церковнослужителям

Допомога особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги

Допомога дитині померлого годувальника

Допомога на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю І групи)

Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи А І групи

Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи Б І групи

Допомога на догляд одиноким особам, які досягли 80-річного віку та за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю внаслідок війни)

5. Компенсаційні виплати та допомога громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

Одноразова компенсація учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи

Одноразова компенсація дітям, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи

Одноразова компенсація сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою

Щорічна допомога на оздоровлення

Грошова компенсація замість путівки

Компенсація проїзду один раз на рік до будь-якого населеного пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи

Компенсація 50 (25) відсотків вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи

Щомісячна грошова компенсація на дітей, які не харчуються в закладах освіти, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в закладах освіти, у тому числі за дні, в які вони не відвідували ці заклади

6. Тимчасова державна допомога дітям, батьки яких ухиляються від сплати аліментів, не мають можливості утримувати дитину або місце проживання їх невідоме

7. Соціальна допомога на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам

8. Допомога на догляд (щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею)

9. Компенсаційна виплата особі, яка здійснює догляд за особою з інвалідністю І групи або особою, яка досягла 80-річного віку

10. Грошова компенсація замість санаторно-курортної путівки

11. Компенсація вартості самостійного санаторно-курортного лікування

12. Одноразова винагорода жінці, якій присвоєно почесне звання України «Мати-героїня»

13. Одноразова матеріальна допомога особі, яка постраждала від торгівлі людьми

14. Допомога на поховання

15. Тимчасова державна соціальна допомога непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату

16. Допомога на дітей, які виховуються у багатодітних сім’ях

1. У шлюбі

Перебувала

Не перебувала

Перебуваю

2. З особою, від якої маю дитину

Проживаю

Не проживаю

3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)

Отримую

Не отримую

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги

Номер пенсійної справи

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд)

Номер пенсійної справи

Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг

Відомості з паспорта та поданих документів звірено.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____  ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________

Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_______________     ________________Ознайомився(лась) _________________________

(посада працівника)        (прізвище та підпис)                                                              (підпис заявника /
                                                                                                                                  уповноваженого представника)

Заповнюється працівником управління соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг

Відомості з паспорта та поданих документів звірено.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ____  ____________________20____ р. та зареєстровано за №__________

Для розгляду заяви необхідно додати до _____ _______________20___ р. такі документи:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________  ___________________ Ознайомився(лась) _________________________

      (посада працівника)             (прізвище та підпис)                                                               (підпис заявника /
                                                                                                                                          уповноваженого представника)

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення __________________________
_____________________________________________________________________________________

Розділ I. Загальні відомості

1. ___________________________________________________________________________________
                                      (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого представника сім'ї)

2. Місце проживання
_____________________________________________________________________________________
                        (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні / будинку особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я,
по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Примітки

1

2

3

4

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з _____ 20 __ року до _____ 20 __ року (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді, зареєстрованим у Мін'юсті 07 лютого 2002 року за № 112/6400 (зі змінами))

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

розмір доходу

джерело доходу

1

2

3

4

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності чи володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (наймача)

Загальна площа житлового приміщення

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні

Адреса житлового приміщення

1

2

3

4

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника

Автомобіль марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення

1

2

3

4

5

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

Форма власності

Призначення земельної ділянки

1

2

3

4

Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування за період з ____________ 20__ року до ____________ 20__ року

Вид джерела для існування

Характеристика засобів для отримання

Інформація про використання наявних засобів

1

2

3

здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини

робота одного чи кількох членів сім'ї без оформлення трудових відносин у встановленому порядку

можливий дохід від утримання худоби, птиці, інших тварин

дохід від народних промислів

використання наявної сільськогосподарської техніки, вантажної машини, мікроавтобуса

заощадження (що мають документальне підтвердження)

грошові перекази

інші джерела для існування

Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців перед зверненням

Прізвище, ініціали особи

Вид майна або послуг

Вартість

Дата купівлі майна і товарів або оплати послуг

1

2

3

4

придбання земельної ділянки

придбання квартири (будинку)

придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)

придбання будівельних матеріалів

придбання інших товарів довгострокового вжитку

придбання іншого майна

Разом

оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)

оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу (механізму)

оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку

оплата послуги з навчання

оплата інших послуг

Разом

Про відмову в призначенні або припинення виплати державної соціальної допомоги в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх (малолітніх) дітей), мене попереджено.

_______________________
              (підпис заявника)

_________________________
(дата)